SYNTAX Score とは

SYNTAX II虚血

本日は、Live demonstrationなどでは必ず見かける SYNTAX Score についてです。

SYNTAX scoreとは

簡単に言うと

冠動脈の病変って、冠動脈の形態や、病変の場所、数によって複雑さが変わるよね?それを定量化したら治療難度がわかって便利じゃん!

っていう指標です。

SYNTAX trialとごっちゃになって考えられてしまいますが、あくまでもscoreはスコア。

SYNTAX trial

じゃSYNTAX trialってなんなのよっていうと

このスコアを用いて、

PCI(DES)vsCABGの結果を比べたら結局のところどっちがいいの?

っていうのをn数1800っていう大規模で、今まで見たいにどちらかに有利になるような患者選択(除外基準)ではなく、一定の基準、ここでは主幹部病変か3枝病変なら対象っていう除外基準なしのオールカマーで行ったすごい試験。

ここで言う結果(一次エンドポイント)とは、全死亡、心筋梗塞発生、脳血管事故、再治療率。

いわゆるMACE(Major Adverce Cardiac Event:めいす)脳血管関連死(Cerebrovascular)に加えたMACCE(Major Adverce Cardiac Cerebrovascular Event:こっちもめいすと呼ぶことが多い)です。

で、ざっくりいうと結局、

ハイリスク群(SYNTAX  score高値群)に対するPCIはCABGより予後悪い

ってのが、SYNTAX 試験での結論です。

SYNTAX trial パターン分け

SYNTAX試験では、このSYNTAX Scoreの点数の大きさを、低スコア、中スコア、高スコアの3グループに分けられて評価されています。

低スコア:≦22

手技一次エンドポイント(1年後)
PCI13.6%
CABG14.7%

中スコア:23〜32

手技一次エンドポイント(1年後)
PCI16.7%
CABG12.0%

高スコア:≧33

手技一次エンドポイント(1年後)
PCI23.4%
CABG10.9%

CABGではどのスコアでも、予後はあまり変わらないのに対して、

PCIでは低、中スコアに比較し高スコアは有意に予後が悪いです

こうみると高スコアはCABGのが良いのかな−とも思いますが、論文の(Percutaneous Coronary Intervention versus Coronary-Artery Bypass Grafting for Severe Coronary Artery Disease https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa0804626)全患者において、脳梗塞だけをとってみるとPCI=0.6%、CABG=2.2%(p=0.003)と有意にCABGのが多かったりしますのでまぁなんとも言えない感じです。とにかくPCIは再狭窄率で負けてるって感じですね。

SYNTAX score 基準

さて本題の SYNTAX scoreにもどります

大きく、冠動脈優位性、病変部位、狭窄度、病変形態の4つに分けられ、病変形態は9つに細分化され、合計12項目を点数化しています。

冠動脈優位性と病変部位

さて冠動脈優位性のお話ですが、以前

こちらでお話した際に、少しふれましたが、後下行枝であるPD(posterior descending)を、RCAが出してるのか、LCAが出してるのか?ということで優位性を決めています。

さてここまで聞いておわかりいただけると思いますが、単にAHA分類でセグメントを分類していません。

AHA分類の流れを組んだARTS Studyでの分類方法を使用しています(画像引用:The SYNTAX Score: an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease)。

なので、どっちが優位か?を選択する必要があります。

そして、優位性に応じ、セグメントの点数が異なります。

この点数はLeaman scoreに基づき、冠動脈の左心室への血流量に応じ点数がつけられています。

簡単にいうと

RCA優位の場合、RCA=16%、LCA=84%(LAD:LCX=2:1=56%:28%)

LCA優位の場合、LCA=100%(LAD:LCX=66%:33%)

です。

狭窄度

これはAHA分類を使用しています。

有意狭窄(50-99%)と閉塞(100%)

で分けています。

有意狭窄のみの場合は簡単ですが、閉塞の場合はより詳しく形態が分けられています。

CTOなのか(閉塞3ヶ月以上)

Stumpの形状はBlunt(入り口がわからない感じのやつ、いわゆるno stump)か

Bridge collateralがあるか

どこから閉塞でcollateralでどこまで造影されるか

閉塞部直前に側枝はあるか

以上の項目です。

病変形態

分岐部なのか

分岐部の病変形態と枝の角度

Ao入口部病変か

屈曲性病変か

病変長は>20mmか

石灰化はどうか

血栓はあるのか

血管径は小径か、びまん性病変か

実際の使い方

後半はざっと説明しましたが、項目をすべて覚える必要はあまりありません。

Syntax Score calculator というものが存在しており、簡単にSYNTAX scoreを算出できます。

http://syntaxscore.org/(何故かSSLじゃないですが、個人的には問題なく使えてます。)

こちらのサイトから問われた質問通りに入力したら勝手にSYNTAX Scoreが算出されます。

SYNTAX SCORE II

SYNTAX scoreに加え、年齢、クレアチニンクリアランス、LVEF、左主観部病変、性別、COPD、PVD(末梢動脈疾患)、といった臨床的バックグラウンドを加味したSYNTAX Score IIと呼ばれる指標も使われだしています。

こちらも上記サイトから計算可能です。

こちらに関しては入力するとCABG,PCIどっちがオススメとまで出てきます。

まとめ

  • SYNTAX試験での結果からは、高スコア(≧33)に対するPCIでは予後が悪い
  • SYNTAX scoreの算出基準はそこまで覚える必要はない
バルサルバくん
バルサルバくん

SYNTAX試験10年後の全死亡で有意差はなかったり、デバイスの進化によってPCIでもCABGでもどっちでも変わらなくなってきているバル。

参考文献

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