【Abbott】 AMS とは

AMSペースメーカー

半分備忘録的な内容です。忘れがちな各メーカーの機能の詳細について説明します。

本日はAbbottの AMS について解説していきます。

AMS とは

こちらで少し触れていますが、

そもそも AMS (オートモードスイッチ)とは

ペースメーカーがDDD(R)モードまたはVDD(R)モードで作動しているときに、上室性頻拍性不整脈に同期して高いレートで心室ペーシングすることを防止する機能。

です。

早いレートのAT(心房頻拍)やAF(心房細動)がおきた場合に、ペースメーカーは生理的(運動や精神的ストレス)に早いレートを必要としているのか、判断できず同期し心室ペーシングをしてしまいます。

これを防ぐために、設定された心房頻拍検出レートを超えると自動でモードを変更(モードスイッチ)します。

基本設定スイッチ後の設定
DDD(R)DDI(R)
VDD(R)VDD(R)
モードスイッチの移行先

別に、これはAbbottに限ったことではありません。どのメーカーもあります。

AMSの設定場所

AT/AF検出

パラメータタブのAT/AF検出&レスポンスから設定を変更できます。

触るとこんな感じ

設定項目

AMSの設定項目は大きく3つあります。

オートモードスイッチ

機能を入れるか入れないか。

入れる場合モードスイッチする設定は、DDIRかDDIかです。

ちなみに、基本モード設定がDDDでもDDIRにモードスイッチする設定が可能です。

心房頻拍検出レート

心房移動平均レートインターバル(Filtered Atrial Rate Interval:FARI)心房頻拍検出レート(Atrial Tachy Detection Rate:ATDR)を超えるとAMSが作動する。

検出レートの設定です。

AMS基本レート

AMS作動時の基本レート。

上室性不整脈の場合、1回心拍出量(Stroke Volume:SV)にとって要であるAtiral kick(えーとりあるきっく:心房収縮)が良好ではないため、基本的には一回心拍出量は低下します(およそ20%ともいわれる)。

そのため、ペースメーカーの基本レートとは個別にレートを設定(基本レートより早いレート)することで心拍出量(Cardiac Output:CO)を補うことを目的としています。

バルサルバくん
バルサルバくん

心拍出量:CO=1回心拍出量:SV×心拍数:HR

臨床的には、基本設定のままいじらないことが多い気がします。

アルゴリズム

どのようにAFと判断するのかがポイントです。AFと判断できればAMSを作動させるだけdす。

FARIとモード移行条件

心房移動平均レートインターバル:Filtered Atrial Rate Interval(FARI)

直近4拍の移動平均にて算出される基準となるFARIの求め方。

4拍前3拍前2拍前1拍前
P-Pインターバル800ms850ms900ms950ms
この場合 (800+850+900+950)/4=875ms
*P-Pインターバル=p波から次の拍のp波までのCL(Cycle Length:さいくるれんぐす)

これと比較を開始し、移動平均ではなく計算でFARI値を算出し、この結果をもとにAFと判断する。

つまり単純に移動平均で求められているわけではない。

基準となるFARI値からAFの判断材料とされるFARI値の計算アルゴリズムは

現在のP-Pインターバルによって変わります

現在のP-Pインターバルが基準となるFARIより短い場合
 FARI値=基準となるFARI-39ms
現在のインターバルが基準となるFARIより長い場合
 FARI値=基準となるFARI+23ms
上の表の場合:FARI現在のP-Pインターバル増減FARI値移動平均FARI値(仮定)
875ms800ms-39ms836ms875ms(850+900+950+800)/4
875ms900ms+23ms898ms900ms(850+900+950+900)/4

この計算により求められたFARI値が「ATDR=180/min≒333ms」より早くなった場合AMSが作動します。

モード復帰条件

計算により求められたFARI値が最大トラッキングレートもしくセンサ指示レートよりも長くなると、AMSから元の設定にもどります。

なぜFARIを使うのか?

PACでのモード移行を防げる

もしP-Pインターバルのみで使用するとその値がATDRに達した瞬間にAMSが作動するのでPACに反応しすぐAMSが作動してしまいます。

PAFに対して反応が早い

例えば、PACでモード移行しないようにするために、任意の総拍数の中でATDR以上の回数が8割を超えた場合とする。とした場合と比べるとPafに対するモードスイッチが早い可能性がある。

具体的にいうと

任意の総拍数ある程度のN数がいると考えられるので、仮に30拍としたとすると、

FARIの場合。前拍より短いレートが続いた場合理論上は、ATDRが333msであれば最短14拍でモード移行します。

実際には、AFの場合大概レートが不安定なので、14拍で移行することなんてほとんどありませんし、任意の総拍数を14拍としたら11拍でモード移行するので、これに関してはAbbottさんが勝手にいってるだけに感じます。ざっと探したところペーパーも見つけることができませんでした。おそらくこれを採用するにあたるペーパーがあると思うのですが、、、

不整脈が止まってもしばらく様子をみてくれる

FARI増減値をみると遅くなった場合は、早くなった場合に比べ短い(+23ms)しか伸ばしません。なので、不整脈が止まってからしばらく様子をみてモード移行をしてくれるわけです。

f波をアンダーセンスしている場合もありますので、モード移行がゆっくりなのは良い思います。

臨床での注意点

良い点ばかり話ましたので良くない点を少々。

全くAMSが作動しない

P-PインターバルがFARIと比較し長くなったり短くなったりした場合であっても、AMS移行するようにするよに考えられたアルゴリズムのはずですが、遅いレート帯やレートの揺れが酷い場合FARIが仇となりAMS作動が全くしないケースがあります。

こういった場合は、大概エピソードにも残っていないこともあります。(ATDRがノミナル値の180/minの場合が多いため)

Rubenstein III型には気をつけろ

Rubenstein III型:徐脈頻脈症候群の場合AMSが作動しないことを経験します。

ちゃんとATDRを植え込み時にでている不整脈レート程度には設定しましょう。早ければ問題ないですが、遅いときこそ必ず遅めの設定にしましょう。

関連文献

Abbottのレビューがあったのでどうぞ

A review of the atrial upper rate algorithms of St. Jude Medical (Abbott) cardiac implantable electronic devices : Incidence of repetitive nonreentrant ventriculoatrial synchrony (RNRVAS):https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28660476/

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